SURABAYA,Harianjatim.net – Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menjadi instrumen penting negara dalam memberikan perlindungan sosial di bidang kesehatan. Melalui BPJS Kesehatan, masyarakat diharapkan memperoleh akses pelayanan kesehatan yang adil tanpa harus menanggung seluruh biaya pengobatan secara mandiri. Namun, pelaksanaannya masih menghadapi tantangan, mulai dari hambatan administrasi, keterbatasan fasilitas kesehatan, persoalan rujukan, hingga keberlanjutan pembiayaan.
Secara konstitusional, hak atas kesehatan dijamin dalam Pasal 28H ayat (1) Undang-Undang Dasar 1945, sedangkan Pasal 34 ayat (2) menegaskan tanggung jawab negara dalam mengembangkan sistem jaminan sosial. Amanat tersebut dijabarkan melalui Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS. Meski memiliki landasan hukum yang kuat, kepesertaan JKN belum otomatis menjamin seluruh kebutuhan pelayanan kesehatan dapat terpenuhi tanpa hambatan.
Persoalan akses dan mutu pelayanan kesehatan menjadi perhatian dalam tata kelola JKN. Pada 2 Juli 2026, Ombudsman Republik Indonesia bersama Kementerian Kesehatan menegaskan komitmen memperkuat tata kelola fasilitas pelayanan kesehatan. Rekomendasi yang disampaikan dalam kajian optimalisasi pelayanan Rumah Sakit Pratama meliputi harmonisasi kebijakan pembiayaan, penyesuaian standar akreditasi, penyusunan pedoman teknis pelayanan primer, serta pemenuhan dan pemetaan sumber daya manusia kesehatan.
Perlindungan pasien juga menjadi perhatian dalam kebijakan Kementerian Kesehatan melalui Surat Edaran Nomor HK.02.02/D/539/2026 tertanggal 11 Februari 2026. Kebijakan tersebut menegaskan bahwa rumah sakit tidak boleh menolak pasien hanya karena status kepesertaan JKN dinonaktifkan sementara, sepanjang pasien membutuhkan pelayanan sesuai indikasi medis dan memenuhi ketentuan yang berlaku. Perlindungan tersebut memiliki batas waktu paling lama tiga bulan sejak penonaktifan sementara, sehingga penerapannya harus disesuaikan dengan ruang lingkup kebijakan.
Tanggung jawab penyelenggaraan JKN tidak hanya berada pada BPJS Kesehatan. BPJS bertugas mengelola kepesertaan dan dana jaminan sosial serta membayar manfaat kepada fasilitas kesehatan sesuai ketentuan. Pemerintah bertanggung jawab terhadap kebijakan dan pengawasan, sedangkan fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan standar pelayanan. Karena itu, setiap hambatan perlu ditelusuri berdasarkan penyebabnya, baik terkait administrasi, manfaat yang dijamin, kapasitas fasilitas, maupun pelaksanaan kewajiban pihak terkait.
Di sisi lain, keberlanjutan pembiayaan menjadi tantangan penting bagi kelangsungan program JKN. Laporan monitoring Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) per 30 September 2025 mencatat beban jaminan kesehatan sebesar Rp139,4 triliun, sementara pendapatan iuran mencapai Rp129,9 triliun. Rasio klaim tercatat 107,31 persen, yang menunjukkan beban jaminan pada periode tersebut lebih besar daripada penerimaan iuran. Angka ini menggambarkan kondisi Januari hingga September 2025 dan bukan kondisi final keuangan JKN pada Oktober 2026.
Pada akhir September hingga awal Oktober 2026, DJSN bersama BPJS Kesehatan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap klaim tertunda, sengketa klaim, serta pencegahan dan penanganan kecurangan atau fraud. Evaluasi tersebut mengidentifikasi persoalan, seperti maladministrasi, ketidaksesuaian koding klinis, dan pengajuan klaim yang mendekati batas kedaluwarsa. Kondisi ini menunjukkan bahwa keberlanjutan pembiayaan tidak hanya bergantung pada pendapatan iuran, tetapi juga ketepatan administrasi, kualitas dokumentasi klinis, dan penyelesaian sengketa klaim.
Untuk memperbaiki penyelenggaraan JKN, pemerintah perlu memastikan ketersediaan tenaga kesehatan, obat-obatan, alat kesehatan, dan sarana pelayanan yang memadai. BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan juga perlu meningkatkan transparansi informasi mengenai hak peserta, manfaat yang dijamin, prosedur rujukan, serta persyaratan administrasi. Mekanisme pengaduan yang jelas diperlukan agar peserta memperoleh kepastian mengenai proses penanganan dan pihak yang bertanggung jawab ketika menghadapi kendala pelayanan.
Pengawasan penggunaan dana jaminan sosial juga perlu diperkuat untuk mencegah pemborosan, manipulasi klaim, dan pungutan yang tidak sesuai ketentuan. Selain itu, koordinasi antara BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan harus ditingkatkan untuk menyelesaikan klaim tertunda dan sengketa secara tepat waktu. Evaluasi kebijakan pembiayaan sebaiknya tidak hanya berfokus pada jumlah peserta dan pengeluaran, tetapi juga mempertimbangkan akses pelayanan, waktu tunggu, keselamatan pasien, mutu klinis, serta kemampuan fasilitas memenuhi kebutuhan masyarakat.
Pada akhirnya, keberhasilan JKN tidak cukup diukur dari jumlah kepesertaan atau kemampuan mengendalikan biaya. Program ini harus mampu melindungi hak pasien, memastikan kewajiban BPJS Kesehatan dan fasilitas pelayanan dijalankan, serta menjaga keberlanjutan dana jaminan sosial. Ketiganya perlu berjalan beriringan melalui tata kelola yang transparan, pengawasan yang efektif, dan koordinasi yang konsisten agar JKN tidak berhenti pada kepesertaan formal, tetapi benar-benar memberikan perlindungan kesehatan bagi masyarakat. Dr Linda Megasari
